Nowe badania dotyczące katatonii i roli zolpidemu w jej leczeniu
Katatonii to złożony zespół neuropsychiatryczny, który charakteryzuje się nieprawidłowym zaburzeniem psychomotorycznym. Stan ten stanowi wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne dla klinicystów. W swojej ciężkiej formie, zwanej katatonią złośliwą, może być stanem zagrażającym życiu, objawiającym się hipertermią i zaburzeniami autonomicznymi. Wczesne rozpoznanie i leczenie są kluczowe w zarządzaniu tym stanem. Narzędzie przesiewowe, takie jak Skala Oceny Katatonii Bush-Francis (BFCRS), może pomóc lekarzowi w szybkim postawieniu diagnozy. Dotychczas opublikowano jedynie kilka przypadków opisujących zastosowanie zolpidemu w leczeniu katatonii, podczas gdy lorazepam i terapia elektrowstrząsowa (ECT) są częściej stosowane w ramach ustalonych protokołów leczenia. Niniejsze doniesienie przedstawia przypadek 70-letniej kobiety z oporną na leczenie depresją i cechami katatonii, która została skutecznie leczona zolpidem. Raport ten podkreśla rolę i skuteczność zolpidemu w klinicznym zarządzaniu katatonią.
Przypadek kliniczny: złożoność leczenia katatonii
Nasza pacjentka to starsza kobieta, która po raz pierwszy zwróciła uwagę służb zdrowia psychicznego około cztery lata temu z powodu epizodu depresyjnego, prawdopodobnie wywołanego stresem związanym z pracą. Wcześniej nie miała historii zaburzeń zdrowia psychicznego. Pomimo prób leczenia różnymi lekami przeciwdepresyjnymi (sertralina, mirtazapina, wenlafaksyna, vortioxetyna, trazodon i escitalopram), lekami przeciwpsychotycznymi (kwetiapina i olanzapina), lekami przeciwlękowymi oraz litem, jej objawy depresyjne pozostały uporczywe. Dwa lata temu była hospitalizowana z powodu epizodu depresyjnego z cechami psychotycznymi, który charakteryzował się niskim nastrojem, utratą zainteresowania przyjemnymi aktywnościami oraz obsesyjnym myśleniem o jedzeniu, co doprowadziło do zaprzestania jedzenia w domu. Wówczas wykazywała również możliwe cechy katatonii, w tym mutyzm i nietypowe zachowania, takie jak wielokrotne bieganie po schodach czy przechodzenie z pozycji siedzącej do klęczącej. Przeszła 15 sesji ECT dwa razy w tygodniu, jednak nie przyniosły one znaczącej poprawy. Z powodu oporności na leczenie i nietypowego przebiegu choroby podejrzewano depresję naczyniową. Badania neuroobrazowe wykazały niespecyficzną atrofię czołową w MRI oraz niewielkie zmniejszenie perfuzji czołowej w badaniach SPECT. Minimalne zmiany zaobserwowano pomiędzy badaniami wykonanymi dwa lata później.
Wyniki leczenia: szybka reakcja na zolpidem
Na około dwa miesiące przed przyjęciem do szpitala rodzina opisała pogarszający się stan pacjentki. Epizody te obejmowały długie okresy krzyku w sposób nieco chaotyczny oraz krążenie w kółko po pokoju. Pacjentka była wycofana i jadła coraz mniej, co wskazywało na obiektywne oznaki depresji. Doświadczała myśli samobójczych, ale zaprzeczała zamiarom. Została wprowadzona na regularny lorazepam, który był stopniowo zwiększany do 2 mg dwa do trzech razy dziennie, ponieważ pojawiły się obawy dotyczące cech katatonii, jednak odpowiedź była ograniczona. Lorazepam został stopniowo odstawiony przed przyjęciem do szpitala.
Podczas przyjęcia na oddział psychiatryczny dla osób starszych, przeprowadzono ocenę stanu psychicznego. Pacjentka była zadbana, miała intensywny kontakt wzrokowy i wykazywała oznaki lęku oraz depresji. Zachowywała się podejrzliwie wobec personelu, ale miała dobrą świadomość swojego stanu. Badanie fizykalne nie wykazało pozytywnych wyników. Jednak badania krwi wskazały na podwyższony poziom białych krwinek z neutrofilią, a podczas hospitalizacji uzyskano trzy pozytywne wyniki hodowli moczu na E. coli. Z tego powodu rozpoczęto profilaktyczne leczenie trimetoprimem po konsultacji z urologiem. Dalsze oceny neurologiczne nie wykazały ogniskowych cech neurologicznych, ale zalecono dodatkowe badania, w tym HIV, boreliozę, wirusy kiły, przesiew na encefalitidy autoimmunologiczne oraz poziomy mikroelementów, które były wszystkie w normie.
W pierwszym tygodniu hospitalizacji nasiliły się jej cierpienie i niepokój, co spowodowało próbę opuszczenia oddziału. Wkrótce uznano, że pacjentka nie ma zdolności do wyrażania zgody na leczenie i została zatrzymana na podstawie Ustawy o Zdrowiu Psychicznym. Przeważnie przebywała w swoim pokoju, nie nawiązując interakcji, z minimalnym przyjmowaniem płynów, chociaż zdarzały się krótkie epizody, w których była bardziej żywa i swobodnie rozmawiała z personelem. Podczas epizodów psychomotorycznego niepokoju zaobserwowano, że zgrzyta zębami (grymasząc) i chodzi w sztywny, chwiejny sposób. Czasami słychać było, jak woła, wyraźnie zdenerwowana, i kładła się na podłodze. Po podaniu zolpidemu zaobserwowano nagłe i dramatyczne reakcje kliniczne w ciągu kilku minut. W celu zrozumienia trendów i wzorców tych epizodów zastosowano wykres ABC (Antecedent-Behaviour-Consequence). Wykres wykazał, że objawy były najbardziej wyraźne rano i nasilały się w wyniku prób personelu do udzielenia jej werbalnych zapewnień.
Podczas dobrze udokumentowanego epizodu pacjentka zaczęła głośno krzyczeć i chodzić w sposób niepokojący po pokoju, towarzyszyły temu nietypowe postawy i grymasy. Jej zachowanie obejmowało okresowe opuszczanie łóżka, aby krążyć w kółko z charakterystycznym chodem, przechodząc między chodzeniem na palcach a falowaniem głowy i tułowia. W trakcie epizodu wydawała ciągłe, głośne i powtarzalne jęki bez spójnej mowy. Jej jedyną komunikacją werbalną była echolalia, powtarzająca zdania personelu próbującego ją uspokoić. Wykazywała również stereotypowe ruchy, od czasu do czasu unosząc biodra na łóżku.
Dalsze badania wykazały, że chociaż tonus kończyn górnych był normalny, opierała się na prostowaniu kończyn dolnych, co było proporcjonalne do siły stosowanej przez badacza (gegenhalten). Podczas badania ponownie wstała, wykazując krzyki i chód w tym samym manierystycznym stylu. Jej wynik BFCRS wyniósł 17 punktów. Był pozytywny dla podniecenia, mutyzmu, wpatrywania się, postaw, grymasu, echolalii, stereotypów, manier, negatywizmu, wycofania, impulsywności i gegenhalten. Po podaniu 10 mg zolpidemu jej wynik BFCRS spadł do 6 punktów po 30 minutach, uzyskując jedynie punkty za mutyzm, wpatrywanie się, negatywizm i wycofanie. Po podaniu tego leku pacjentka wydawała się bardziej zrelaksowana i była w stanie uczestniczyć w rozmowie. Na tym etapie miała trudności w dokładnym opisaniu swojego doświadczenia, choć opisała narastające napięcie wewnętrzne i pewien ogólny dyskomfort w jamie brzusznej, prowadzący do uczucia „uwolnienia” podczas epizodu.
Rozpoczęto regularne podawanie zolpidemu, ponieważ ona i jej rodzina odrzucili ECT z powodu wcześniejszego braku reakcji oraz obaw dotyczących ponownego przepisywania lorazepamu. Jej dawka była stopniowo zwiększana do 10 mg cztery razy dziennie. Wkrótce zauważono znaczną poprawę, gdy zaczęła uczestniczyć w wyjściach z rodziną, aktywnościach na oddziale oraz interakcji z innymi pacjentami. Zauważono poprawę w zakresie dbania o siebie oraz wzrost przyjmowania pokarmów. Rozpoczęto leczenie wenlafaksyną w celu zarządzania epizodem depresyjnym, która była stopniowo zwiększana do 75 mg rano i 37,5 mg wieczorem. Jej postęp pozostał stabilny, co doprowadziło do wypisu po 10 tygodniach hospitalizacji. Pacjentka wykazała dalszą poprawę i nie wymagała ponownej hospitalizacji przez ostatnie sześć miesięcy. Nadal stosuje tę samą dawkę zolpidemu, ponieważ wcześniejsze próby zmniejszenia dawki prowadziły do obaw o nawrót cech katatonii.
Dyskusja: znaczenie zolpidemu w terapii katatonii
Katatonii od zawsze stanowiła dylemat diagnostyczny i terapeutyczny. Przed 2022 rokiem nie istniały ustandaryzowane wytyczne dotyczące leczenia katatonii w Wielkiej Brytanii. W celu wypełnienia tej luki Brytyjskie Stowarzyszenie Psychofarmakologii (BAP) zwołało grupę ekspertów, aby przeanalizować istniejącą literaturę i dowody. Efektem tej pracy było opracowanie krajowych wytycznych dotyczących zarządzania katatonią, które uwzględniają zolpidem jako jedną z efektywnych opcji terapeutycznych.
Raport ten wykazał skuteczność zolpidemu w leczeniu katatonii u pacjentki starszej, oferując nowe alternatywne podejścia terapeutyczne w porównaniu do benzodiazepin i ECT, które są pierwszorzędnymi metodami leczenia. Istnieje niewiele raportów przypadków katatonii reagujących na zolpidem. Mastain i in. opisali przypadek katatonii u 56-letniej kobiety z udarem podkorowym, która została skutecznie leczona po oporności na benzodiazepiny i ECT. Wykazano, że zolpidem jest bardzo skuteczny w przypadkach, gdy katatonia była oporna na lorazepam i ECT w przypadku zaburzeń afektywnych dwubiegunowych oraz w zaburzeniach schizoafektywnych. Badania przypadków wykazały również skuteczność zolpidemu w leczeniu katatonii związanej z innymi schorzeniami medycznymi, takimi jak demencja czołowo-skroniowa, encefalopatia paranowotworowa i toczeń rumieniowaty układowy. Zolpidem jest również użyteczny w klinicznej diagnozie katatonii, w formie testu wyzwań zolpidemowych.
Zolpidem jest niebenzodiazepinowym środkiem nasennym i jest pozytywnym allosterycznym modulatorem receptorów GABA-A, który wykazuje specyficzne wiązanie z podjednostką alfa-1. Układ korowo-korowy, obejmujący pierwotną korę ruchową, dodatkową okolicę ruchową oraz przyśrodkową korę przedczołową, kontroluje aktywność ruchową i szybkość. Zredukowane stężenie receptorów GABA-A w tej części mózgu zostało powiązane z katatonią, co prowadzi do zmniejszonej inhibicji i zdezorganizowanej kontroli ruchowej. Zolpidem działa, zwiększając inhibicję OUN poprzez pozytywny allosteryczny efekt na receptor GABA-A. Przywrócenie kontroli hamującej zostało zasugerowane jako odpowiedzialne za jego obserwowaną skuteczność w katatonii. Badania neuroobrazowe wykazały dowody zwiększonej aktywności w szlakach sygnalizacyjnych GABA-ergicznych.
Zalecana dzienna dawka zolpidemu w katatonii wynosi 7,5-40 mg. Decyzja o rozpoczęciu regularnej terapii zolpidemem w naszym przypadku była kierowana historią pacjentki o niewystarczającej reakcji na ECT oraz obawami rodziny dotyczącymi zwiększonego niepokoju po odstawieniu lorazepamu, co mogło być związane z zespołem odstawienia benzodiazepin. Następne kliniczne poprawy, w tym zwiększona aktywność w codziennych zajęciach i interakcjach społecznych, podkreśliły terapeutyczną skuteczność zolpidemu w zarządzaniu ciężką katatonią.
Podsumowanie: przyszłość stosowania zolpidemu w terapii katatonii
Na podstawie naszych ustaleń, zolpidem stanowi obiecującą alternatywę w zarządzaniu katatonią, gdy interwencje pierwszego rzutu zawiodły lub są niedostępne. Dalsze badania powinny koncentrować się na schematach dawkowania, długoterminowej skuteczności oraz rozważaniach dotyczących bezpieczeństwa stosowania zolpidemu w katatonii.
Bibliografia
Yakubu Aliu O, Gibson Stuart and Smit Rolinda. The Use of Zolpidem in Catatonia: A Case Report. Cureus , 16(11), 391-398. DOI: https://doi.org/10.7759/cureus.73493.
